第一条 为了进一步保障城镇职工医疗保险待遇，建立健全多层次的城镇职工医疗保障体系，保障城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病的医疗需求，结合我市实际，制定本办法。

第二条 参加城镇职工基本医疗保险并享受规定待遇的职工，患有本办法规定病种的按规定评审鉴定通过后，可享受门诊特殊疾病医保待遇。

第三条 参保人员直接向所在单位报送申报资料，由单位汇总整理后，按规定时间向参保地医保部门申报；灵活就业和无管理机构的关闭破产企业人员可直接向参保地医保部门申报。

第四条 本办法所指门诊特殊疾病包括门诊慢性病和门诊大病。

（一）门诊慢性病病种范围：阻塞性肺气肿（慢性阻塞性肺气肿）、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病（脑血管病后遗症严重功能障碍）、循环系统疾病（心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病）、慢性肝炎活动期（慢性中重度病毒性肝炎）、肝硬化、糖尿病（合并严重并发症）、泌尿系统疾病（肾病综合症、慢性肾衰竭、慢性肾炎）、消化系统溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、高血压病（合并严重并发症）、免疫系统疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）、血液系统疾病（再生障碍性贫血）、恶性肿瘤（癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病）、精神系统疾病（精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍）、帕金森氏病、股骨头坏死、干燥综合征、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病。

（二）门诊大病病种范围：透析治疗（血液透析、腹膜透析），脏器移植（异体器官移植术后、骨髓移植），血友病，动脉性肺动脉高压，恶性肿瘤门诊放、化疗。其中恶性肿瘤门诊放、化疗享受待遇按本办法有关规定执行（附件2）。

门诊特殊疾病病种范围的变化由市医保部门根据基金运行情况和参保人员的需求，在广泛征求意见的基础上提请门诊特殊疾病鉴定专家委员会适时调整。

第五条 门诊特殊疾病鉴定标准按照《保定市医疗保障局关于印发<保定市基本医疗保险门诊特殊疾病评审鉴定标准>的通知》（保医保发﹝2020﹞74号）文件执行。

第六条 门诊特殊疾病鉴定按以下程序执行：

（一）门诊特殊疾病鉴定实行医疗专家鉴定制度。当地医保部门负责门诊特殊疾病鉴定的组织协调工作。从定点医疗机构中择优选定主治医师以上技术职称的专业人员，组成专家库。鉴定时，按申报病种种类抽取专家，组成鉴定小组参与鉴定。参保人员提交申报资料后，鉴定专家要对鉴定结论签字确认并对未通过鉴定的签署原因。

（二）门诊特殊疾病鉴定结果实行公示制度。门诊特殊疾病鉴定结果由参保人员所在单位予以公示，公示期限7天。公示后无异议的由参保地城镇职工基本医疗保险经办机构及时录入医保信息系统，并按规定时间保障待遇。公示期有异议的，区别情况分别做出取消鉴定结果或补充完善资料后参加次月鉴定的处理。

鉴定通过的门诊特殊疾病鉴定结果和提交的申报资料建立档案，由各医保部门统一保管，不退还申报人员。

第七条 门诊特殊疾病的申报、鉴定及保障待遇时间

每月10日前受理门诊特殊疾病申报资料，每月月底前完成评审鉴定工作，经鉴定通过的病种自申报月的次月1日起享受门诊特殊疾病相关待遇。

第八条 申报门诊特殊疾病的参保人员应填写《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（附件1，一式两份）并提交就诊医疗机构完整住院病历复印件（医疗机构盖章），仅提供门诊病历的须同时提供充分的就诊证据。参保单位汇总整理后，及时向参保地医保部门申报。

第九条 门诊特殊疾病报销起付金为每年500元，起付金以上部分，门诊慢性病报销比例为80%，门诊大病报销比例为90% ，乙类费用先行按规定自负部分费用后按报销比例支付。

报销公式：

门诊慢性病：﹝甲类费用+乙类费用×(1-自负比例)-起付金﹞×80%

门诊大病：﹝甲类费用+乙类费用×(1-自负比例)–起付金﹞×90%

第十条 门诊特殊疾病的用药、治疗、检查报销范围限定在《保定市城镇职工门诊特殊疾病药品、诊疗、治疗目录》内（附件6）。

第十一条 门诊特殊疾病年度支付限额

门诊慢性疾病按病种实行限额管理，各病种限额标准见附表《门诊特殊疾病限价病种及其统筹限额标准》（附件5）。门诊大病实行限额管理，门诊大病的支付限额为基本医疗保险统筹基金最高支付限额与城镇职工大额补充保险支付限额之和，超过病种年度支付限额标准或统筹基金最高支付限额及城镇职工大额补充保险支付限额的不予支付。

第十二条 门诊特殊疾病实行定点管理

符合规定的门诊特殊疾病患者须到门诊特殊疾病定点医药机构就医购药。

医保门诊特殊疾病“互联网+”购药服务定点专营药店、医疗机构由各县（市、区）医保部门按文件规定自行确定，并依据变动情况及时向社会公布。

第十三条 就诊、购药与结算

（一）门诊特殊疾病患者凭本人医保电子凭证、社保卡到统筹区域内的门诊特殊疾病定点医药机构就诊、购药。个人只需结算个人负担部分，其他政策范围内合规费用由统筹基金、大额补充保险资金支付，由参保地医疗保险经办机构与定点医药机构定期结算。

（二）门诊特殊疾病患者的购药，每次不超过三个月药量。

（三）已办理长期异地居住手续的门诊特殊疾病患者须在长期异地居住区域内公立医院就诊购药。

（四）门诊特殊疾病患者原则上在统筹区域内的门诊特殊疾病定点医药机构就医购药，对于确因病情需要到统筹区域外购药、检查时，外购（外检）机构限公立医院。

（五）长期异地居住人员的门诊特殊疾病医疗费用及外购药品（外检）医疗费用的报销工作在每个医疗保险业务年度结束后进行。每年1月5日至1月15日将所需报销资料：门诊票据原件（机打票据，手写无效，加章）、费用明细单（加章）、处方等统一交到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。

（六）办理长期异地居住手续的门诊大病患者费用可每季度报销一次，办理时间为每季度首月的5日至10日。

（七）未在上述规定时间办理报销手续的，视为自动放弃该部分门诊特殊疾病费用报销待遇。

（八）恶性肿瘤门诊放、化疗相关规定见《恶性肿瘤门诊、放化疗管理须知》（附件2）。

（九）脏器移植病种相关其他规定详见《移植术后病人报销管理规定》（附件3）。

第十四条 不予报销的门诊费用：

（一）在门诊特殊疾病定点机构未使用医保电子凭证、社保卡结算发生的门诊医药费用；

（二）统筹区域内门诊特殊疾病患者在非门诊特殊疾病定点机构发生的门诊医药费用；

（三）长期异地居住人员在长期异地居住区域内非公立医院和药店发生的门诊医药费用；

（四）到统筹区域外购药、检查时在非公立医院和药店发生的门诊费用；

（五）家庭病床费用；

（六）住院期间发生的门诊费用，急诊费用；

（七）医疗保险欠费封锁期、待遇等待期发生的门诊费用；

（八）手写票据、票据复印件；

（九）虚开、多开、弄虚作假的医疗费用；

（十）伪造、变造门诊处方或门诊检测报告单涉及的费用；

（十一）其他违反医疗保险规定的费用。

第十五条 门诊特殊疾病患者存在套取医保基金行为的，按相关法律法规办理，并取消门诊特殊疾病待遇。

第十六条 参保人员的参保地、参保险种发生转变后，申请继续享受门诊特殊疾病待遇的，由原参保地医保经办机构向现参保地医保部门出具相关证明后，按规定接续相关待遇。统筹市域外调入我市的参保人员，可凭原参保地提供的门诊特殊疾病有关证明，按我市门诊特殊疾病有关规定享受相关待遇。

第十七条 门诊特殊疾病评审鉴定工作不收取参保人员任何费用，其鉴定所需办公用品、专家鉴定劳务费、会议、食宿等相关费用支出列入财政预算，专款专用。

第十八条 对于伪造病历、诊断证明或冒名顶替等采取违规手段骗取门诊特殊疾病待遇的，一经查实，取消其门诊特殊疾病待遇，造成医保基金损失的，医保部门将依法予以追回；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十九条 《保定市医疗保障局关于印发<保定市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法>的通知》（保医保发〔2019〕47号）文件同时废止。

第二十条 本办法自2021年1月1日起执行。

附件：

1、门诊慢特病病种待遇认定申请表

2、保定市城镇职工医保恶性肿瘤门诊放、化疗管理须知

3、移植术后病人报销管理规定

4、保定市城镇职工基本医疗保险门诊大病申请表

5、门诊特殊疾病限价病种及其统筹限额标准

6、保定市城镇职工门诊特殊疾病药品、诊疗、治疗目录